Згідно з даними остаточного звіту МАК, причиною аварії Boeing 737-800 авіакомпанії Flydubai поблизу аеропорту Ростова-на-Дону в березні 2016 року став людський фактор. Катастрофа, яка забрала життя 62 чоловік, сталася «з-за неправильної конфігурації і помилок у пілотуванні». Основна вина лежить на командира повітряного судна, який у ключовий момент перестав адекватно оцінювати ситуацію та реагувати на зауваження другого пілота. В результаті командир втратив здатність керувати літаком, і екіпаж не зміг вивести повітряне судно з піке.
Міждержавний авіаційний комітет завершив розслідування катастрофи літака Boeing 737-800 під Ростовом-на-Дону, що стався 19 березня 2016 року. Причиною катастрофи фахівці назвали помилкові дії екіпажу. Про це йдеться в остаточному звіті МАК.
«Катастрофа літака Boeing 737-8KN A6-FDN сталася при виконанні повторного відходу на друге коло з-за неправильної конфігурації і помилок у пілотуванні з подальшою втратою КВС (командиром повітряного судна. — RT) ситуаційної обізнаності вночі в інструментальних метеоумовах, що призвела до втрати контролю за параметрами польоту і зіткнення літака із землею», — повідомляється в документі.
Нагадаємо, що Boeing 737-800 авіакомпанії Flydubai, що летів з Дубаї, розбився при заході на посадку в ніч на 19 березня 2016 року в аеропорту Ростова-на-Дону. Жертвами авіакатастрофи стали 62 людини — 55 пасажирів і сім членів екіпажу. Крім росіян, на борту літака перебували громадяни Індії, Іспанії, Кіпру, Колумбії, Киргизії, Сейшельських Островів, України та Узбекистану. У 2017 році перед входом в будівлю аеропорту відкрився пам’ятник загиблим.
У роботі комісії, яка проводила розслідування причин трагедії, брали участь представники компанії — розробника літака (Boeing Company, США), компанії Flydubai, фахівці аеропорту Ростова-на-Дону, Росавіації, Ространснагляду, Росгідромету, ФГУП «Держкорпорація з Орпр», НВО «Батьківщина», АТ «ЛІІ імені М. М. Громова», а також льотчики деяких російських авіакомпаній. Крім делегатів США та ОАЕ, у складі комісії були і французькі фахівці, оскільки двигуни літака були спроектовані у Франції.
Людський фактор
Версія помилки пілотів стала з’являтися в ЗМІ майже відразу після катастрофи. Так, наприклад, у квітні 2016 року в російських медіа пройшла інформація про те, що по гарячих слідах трагедії в Росавіації розпорядилися додатково навчити пілотів йти на друге коло в ручному режимі після перерваної посадки.
У проміжному звіті МАК, який був опублікований в квітні 2016-го, виключалася технічна причина аварії. Експерти прийшли до висновку, що всі бортові системи літака працювали в штатному режимі і були справні на момент катастрофи. Тоді МАК провину на пілотів не поклав. Однак у рекомендаціях було заявлено про необхідність посилити підготовку льотчиків. Особливо це стосувалося заходів на друге коло.
Як наголошується в остаточному звіті МАК, за інформацією, отриманою від авіакомпанії Flydubai, екіпаж перед польотом був досить відпочив.
Голова комітету Державної думи з транспорту і будівництва Володимир Афонський повідомив про припинення контрактів на…
Принаймні, час, проведений у повітрі, та загальний робочий час за останні 28 днів не перевищував нормативи самої компанії — 100 годин і 190 годин відповідно. Командир повітряного судна (КПС) мав можливість відпочити перед рейсом 15 годин, а другий пілот — 20 годин. При цьому раніше представники авіакомпаній ОАЕ скаржилися на ненормований графік і перевтома.
Обидва пілоти періодично тренувалися на тренажері заходити на друге коло при посадці, в тому числі в складних метеоумовах. Проте раніше разом вони ніколи не літали. Це також був їх перший політ в аеропорту Ростова-на-Дону. Другий пілот до цього ніколи не приземлявся на російські аеродроми.
Як наголошується в остаточному звіті МАК, «комісія з розслідування не виявила ознак вживання КВС і другим пілотом алкоголю та інших психоактивних речовин». Проблем зі здоров’ям у обох також не було зафіксовано.
При заходження повітряного судна на посадку в ростовському аеропорту літак змушений був зайти на друге коло з-за того, що спрацювало автоматичне попередження про зсув вітру.
«При цьому екіпаж фактично зіткнувся з одним з найбільш несприятливих сценаріїв — необхідністю відходу на друге коло з-за спрацьовування сигналізації про можливе потрапляння в зсув вітру з досить великої висоти (при незначному запасі до встановленої висоти відходу на друге коло) на «легкому» літаку», — наголошується в остаточному звіті МАК.
Тривалий час лайнер знаходився в зоні очікування і навіть вів переговори з аеропортом Волгограда про можливості приземлення. При цьому у екіпажа виникли труднощі комунікації з диспетчером ростовського аеропорту із-за недостатнього рівня володіння англійською мовою у останнього.
В результаті при повторному заході на посадку екіпаж помітив перевищення швидкості польоту та в 00:40 прийняв рішення знову піти на друге коло.
Причина — в психології
Згідно з висновками МАК, в цей момент, швидше за все, екіпаж втратив здатність прогнозувати реакцію літака на свої дії, що може бути пов’язано з підвищенням робочої завантаження пілотів, в тому числі психологічного. В результаті всі дії пілотів носили запізнілий характер.
В 00:41 ситуація стала приймати критичний характер, а екіпаж, згідно з думкою експертів, знаходився в стані сильного стресу. Зареєстровані дії екіпажу дозволяють судити про те, що в цю хвилину командир втратив здатність адекватно оцінювати обстановку і сильно нервував. Другий пілот намагався врятувати ситуацію і підказати КВС правильні дії — відхилення штурвала на себе, але марно. До того часу КВС не чув другого пілота і не реагував на його слова.
«В результаті неадекватних дій КВС», наголошується в доповіді МАК, літак опинився в складному просторовому положенні». Його вдалося б врятувати, якби в потрібний момент часу колонка штурвала була відхилена повністю на себе. Однак цього не було зроблено, і літак увійшов у піке.
«Ситуація відповідала втрати здатності (в психологічному плані) пілотує пілота керувати літаком (pilot incapacitation)», — йдеться в доповіді МАК.
На думку експертів Міжнародного авіаційного комітету, позначилися психологічна неготовність йти на друге коло і прагнення в що б те не стало посадити повітряне судно в ростовському аеропорту.
Зіграли свою роль і перевантаження на останньому етапі польоту і втому екіпажу: на той момент він знаходився в повітрі вже шість годин, в тому числі «дві години — в напруженій робочій обстановці».
Пенсіонерка з Москви намагається через суд змусити авіакомпанії з ОАЕ, Flydubai виплатити їй $3 млн за загибель сина. Він працював…
За результатами розслідування МАК рекомендує російським владі довести його результати до всього льотного складу цивільної авіації, оцінити ризики допуску пілотів Boeing 737-800, якщо він є першим багатодвигунним літаком в їх кар’єрі. Серед рекомендацій для Flydubai — «розглянути доцільність доповнення РПП (керівництво з виконання польотів. — RT) авіакомпанії критеріями втрати працездатності в психологічному плані та рекомендаціями щодо дій у таких випадках».
Міжнародної організації цивільної авіації (ІКАО) рекомендовано «розглянути доцільність створення робочої групи для вивчення питань втрати працездатності членами екіпажу в психологічному плані і підготовки відповідних рекомендацій для надання методичної допомоги державам і авіакомпаніям».
Thanks!
Our editors are notified.