«У цій ситуації є сильні сторони російського охорони здоров’я»: пульмонолог про ризики епідемії коронавіруса в РФ

Якщо ситуація з коронавирусной інфекцією COVID-19 піде за тим же сценарієм, що і епідемія атипової пневмонії, то вже до квітня — травня проблема буде стояти не так гостро. Про це в інтерв’ю Антону Красовському розповів академік РАН Олександр Чучалін, завідувач кафедри госпітальної терапії РНІМУ ім. Н.І. Пирогова. На його думку, система охорони здоров’я РФ зробила максимум для того, щоб захистити країну від коронавіруса. Лікар також розповів, що, всупереч поширеній думці, зараження COVID-19 може супроводжуватися нежиттю.

—Мало того, що ви один з кращих пульмонологів Європи, ви ще й у головній групі ризику зараз за коронавирусу. Дайте, будь ласка, рекомендації для людей вашого покоління і трохи молодшого віку, тобто для тих, хто, як ми бачимо, дійсно схильний до високої летальності — і в Китаї, і в Італії, і в Ірані.

— Для того щоб зрозуміти групи ризику при цьому захворюванні: в першу чергу це люди, які контактують з тваринами, що представляють біологічний резервуар. Скажімо, 2002 рік — це були африканські кішечки, у 2012 році це були верблюди, а зараз трошки плутається наука, до кінця не встановлено. Більше даних, що це певний сорт летючої миші — той, який китайці вживають в їжу.

Ось ця летюча миша поширює коронавірус через випорожнення. Тому йде обсіменіння. Припустимо, ринок — морепродукти, або якісь інші продукти, і так далі. Але, коли ми говоримо про епідемію, ми говоримо: людина заражає людину. Тому ось ця фаза вже пройдена. Зараз людина заражає людину.

Коронавіруси — дуже-дуже поширена вірусна інфекція, і людина з нею зустрічається в житті багато-багато разів. Дитина протягом року, ну, до десяти разів переносить захворювання, які ми називаємо гострої застудою. А за цією гострою застудою стоять певні віруси.

І друге місце, за своєю поширеністю, займає якраз коронавірус. Проблема в тому, що ці ось начебто нешкідливі збудники, від них відмахувалися, ніколи не могли зрозуміти причинно-наслідкових відносин. Якщо, скажімо, дитина застудився, у нього нежить, що за цим піде, і так далі. Десь протягом двох тижнів дитина або дорослий хворіє, і все це безслідно зникало.

А ось ці, 2002, 2012, тепер вже 2020 рік, ситуація якісно змінилася. Тому що ті серотипи, які стали циркулювати… вони вражають епітеліальні клітини.

Епітеліальні клітини — клітини, які вистилають дихальні шляхи, шлунково-кишковий тракт і сечовидільну систему. Тому у людини симптоми легеневі, кишкові симптоми. І, при дослідженні аналізів сечі, теж виділяють… таке навантаження.

Але ось ці нові штами, про яких ми зараз з вами ведемо бесіду, у них є такі властивості — вступити в контакт з рецептором другого типу, ангеотензин перетворюючого ферменту. А з цим рецептором пов’язана таке серйозне прояв, як кашель.

Тому у хворого, у якого з’являються симптоми ураження нижнього відділу дихальних шляхів, характерний ознака — кашель. Це уражаються епітеліальні клітини самих-самих дистальних відділів дихальних шляхів. Ці дихальні трубочки дуже маленькі.

Два нових випадки захворювання коронавирусной інфекцією COVID-19 зафіксовано в Росії. Діагноз підтвердився у двох пацієнтів в місті…

— Дистальних — далеких, ви маєте на увазі?

— Далеких. Маленького діаметру.

— Значить, це ось те, що поруч з бронхами знаходиться у нас?

— Це бронхи, потім вже бронхіоли, респіраторні бронхіоли. І, коли повітря, дифузія газів йде на поверхні альвеол, то вони проходять саме ця ділянка дихальних шляхів.

— Тобто, первинний. Перше — це кашель…

— Ні, перше — це нежить, першіння в горлі.

— Ось, кажуть, що нежитю якраз немає.

— Ні, це проблеми великих даних. Оброблені 74 тис. історій хвороби, і у всіх ринорея (нежить. — RT) була. Коли вам так кажуть — там, дійсно, є деякі нюанси. Біологія така. Біологічна мішень вірусу — епітеліальні клітини. Ніс, орофарингеальная область, трахея, і потім ось дрібні бронхіоли, які є особливо небезпечними для людини. А виявилося, що, маючи ось цей механізм, вони призводять до різкого зриву імунітету.

— Чому?

— Пояснення, яке сьогодні дає наука — втягується у процес білок, який називається інтерферон індукований протеїн-10. Ось саме з цим білком пов’язана регулювання вродженого імунітету та набутого імунітету. Як це побачити? Це дуже глибоке ураження лімфоцитів.

— Тобто, у вас падають лімфоцити відразу на загальному аналізі?

— Так. І, якщо там лейкоцити підвищаться, тромбоцити підвищаться, а більш стійким є саме лімфопенія, тобто, лимфотоксический ефект самих вірусів. Тому сама хвороба має, як мінімум, чотири таких окреслених етапу. Перший етап — це вірусемія. Невинна застуда, нічого особливого немає. Сім днів, дев’ять, приблизно в цьому інтервалі.

А ось, починаючи з 9 по 14 день, ситуація якісно змінюється. Тому що саме в цей період формується вірусно-бактеріальна пневмонія. Вразивши епітеліальні клітини ось в цьому анатомічному просторі дихальних шляхів, відбувається колонізація мікроорганізмів, в першу чергу, тих, які населяють у людини орофарингеальную область.

— То є вже бактерії?

— Бактерії, так. Тому ці пневмонії завжди вірусно-бактеріальні.

— Значить, вірус, так би мовити, наповнює альвеоли. Де весь час живуть якісь бактерії. І вони самі по собі десь живуть в якійсь кількості.

— Взагалі ми вважаємо, що нижній відділ дихальних шляхів стерильний. Ось так влаштований механізм захисту, що саме нижній відділ дихальних шляхів.

— Там нічого немає.

— Не заселений. Коли вірус проник, і він порушив цей бар’єр, там, де була стерильна середовище в легенях, вона стає середовищем, де починають колонизироваться, розмножуватися мікроорганізми.

— Тобто, не вірус викликає пневмонію. Все одно пневмонію викликають бактерії, звичайно.

— Асоціації, вірус — бактерії.

— Так.

— Вікно, де ось лікар повинен проявити своє мистецтво. Тому що часто вирусемический період, як легке захворювання, як легка застуда, нездужання, нежить, легка температура невелика, субфебрильна. А от період, коли кашель посилився, і коли з’явилася задишка — ось, це дві ознаки, які говорять: стоп, це якісно інший вже пацієнт.

Якщо ця ситуація не контролюється, і хвороба прогресує, то наступають вже більш серйозні такі ускладнення, ми називаємо це респіраторний дистрес-синдром, шок. Людина дихати самостійно не може.

— Набряк легенів?

— Розумієте, набряків легкого багато, насправді, буває. Якщо бути точним, ми це називаємо некардіогенний набряк легенів. Якщо, скажімо, кардіогенний набряк легенів ми можемо лікувати за допомогою певних лікарських препаратів, то цей набряк легкого можна лікувати тільки за допомогою машини механічної вентиляції легень або просунутих методів, таких як екстракорпоральна гемоксигенация.

Якщо людина переносить цю фазу, то імуносупресія, викликана поразкою придбаного і вродженого імунітету, стає згубною, і у хворого приєднуються такі агресивні збудники, як синьогнійна паличка, гриби. І ті випадки смерті, які сталися, у 50%, що довгостроково перебували на штучній вентиляції легенів, всі альвеоли заповнені грибами.

Гриби з’являються тоді, коли глибока імуносупресія. Яка ж доля людини, який переніс усе це. Тобто, він переніс вірусемію, він переніс вірусно-бактеріальну пневмонію, він переніс респіраторний дистрес-синдром, некардіогенний набряк легенів, і він переніс септичну пневмонію. Він буде здоровий чи ні? І ось, власне кажучи, сьогодні, коли світ стурбований саме цим, яка доля людини, ось тих 90 тис. китайців, які перенесли коронавирусную інфекцію.

— 90 тисяч — вони самі по собі перенесли. Вони на ШВЛ не лежали, грибів у них не було. ГРЗ і ГРВІ.

— Але сама проблема — вона дуже важлива. Тому що практична медицина стоїть перед фактом різкого зростання так званих легеневих фіброзів. І ось у цієї групи осіб, що перенесли коронарну інфекцію, протягом року формується фіброз легені.

— Тобто, коли легенева тканина ущільнюється.

— Так. Як жженная гума. Легке стає як жженная гума. Якщо проводити аналогію.

— До вас потрапляє літня людина, у нього точно діагностовано коронавірус. І він ще не на дев’ятому дні. Тобто, його ще не треба на ШВЛ класти. Ви його будете лікувати?

— Ви знаєте, в чому справа. Ми таких хворих поки не лікуємо, тому що немає цих лікарських засобів, лікарських засобів, які треба застосовувати в цій фазі. Панацеї немає. Тому що ліки, яке б діяло на вірусемію, ліки, яке б діяло на вірусно-бактеріальну фазу, ліки, яке б діяло на некардіогенний набряк легенів, ліки, яке б діяло на сепсис, — панацея, такого не може бути.

Тому що, якщо повернутися до досвіду 2002 року, коли побачили вразливість медичного персоналу, лікарів, сестер рекомендували застосовувати таміфлю і озельтамівір, антигрипозний препарат. І, за певних серотипах коронавіруса, дійсно, механізм впровадження в клітку той же, як при віруси грипу. Тому показали, що ці препарати — вони можуть захистити осіб, де високий ризик розвитку цього захворювання.

Або ж у нього виявляється носійство вірусу, йому дають ці препарати, і так далі. Але це, ще раз я хочу сказати, серйозної доказової бази не має. Ситуація, яка найбільш грізна, тому що вона визначає долю людини. Простудне стан — одна справа. А інша справа — коли вірусно-бактеріальна пневмонія, це принципово інша річ.

І ось тут дуже важливо підкреслити, що тільки антибіотиками допомогти такому хворому проблематично. Тут повинна бути обов’язково комбінована терапія, яка включає в себе засоби, що стимулюють імунітет. Це дуже важливий момент.

— А що ви маєте на увазі? Тобто, умовно кажучи, ви йому пропишете амоксиклав з якимось імуномодулятором?

— Так, зазвичай призначають цефалоспорини четвертого покоління, не амоксиклав, і призначають в комбінації з ванкоміцином. Така комбінація — вона широка, тому що дуже швидко йде зміна грампозитивної і грамнегативної флори. А ось, який призначити препарат, імуномодулюючий — це питання для наукового дослідження.

Отже, ми розуміємо, що різко постраждає імунітет. Ми розуміємо високу вразливість людини до тієї інфекції, яка у нього починає колонизироваться в дихальних шляхах. Тому, на жаль, ми як би чіткої такої лінії не маємо. Але те, що реально може допомагати таким хворим в такій ситуації — це імуноглобуліни. Тому що це замісна терапія.

І тому таким хворим, щоб не розігрався сепсис, принаймні, вони не увійшли ось у фазу сепсису, призначають високі імуноглобуліни. Американські лікарі застосували засіб у свого хворого, яке застосовують при лихоманки Ебола. Це препарат групи, аналог нуклеазидов. Це група препаратів, які застосовують при герпесі, при цитомегаловирусе, і так далі.

— Тобто, це противірусна або підтримуюча антивірусну терапію, так?

— Ні, це препарат, який діє все-таки на ті механізми в клітині, які протистоять реплікації вірусу. Ось у мене в руках (фотографія президента США Дональда Трампа. — RT) Він зібрав всю верхівку, яка могла б висловитися з препаратів перспективним. Два питання, які він поставив, він готувався до цієї конференції. Перше питання: наскільки вчені Сполучених Штатів Америки готові до впровадження вакцини.

— Півтора року.

— Так, абсолютно точно. Це два роки. Він каже: що, в такому разі? Чи є у країни препарати, які могли б захистити? І, власне кажучи, вони сказали: так, такий препарат є.

— Що?

— Що це за препарат? Він називається ремдесивир.

—Давайте подивимося його.

— Ось, вчені сказали, що ми, враховуючи з того досвіду, який є, і обговорення, і так далі. Хоча, звичайно, інші препарати, які активно вивчаються. Взагалі цей напрямок дуже цікаве. Що, власне кажучи, вважається перспективним. Перспективним вважається застосування мезенхімальних стовбурових клітин. Але в якій стадії.

— Слухайте, ось, ви, як людина, яка багато років цим займається, від астми до пневмонії, ви можете якось спробувати спрогнозувати розвиток цієї епідемії, наприклад, у Росії?

—Ви знаєте, в чому справа, я хочу сказати, що, якщо порівнювати Росію з навколишнім світом, і ось брати коронавірус 2002 року — там жодного хворого не було.

— Може, ми просто не діагностували?

— Зараз, ви знаєте, в цій ситуації, є сильні сторони російського охорони здоров’я, і я хотів би це підкреслити. Це робота санітарної служби. Вона, дійсно, зробила максимум для того, щоб захистити країну. Це одна сторона б, така каральна. А друга сторона — це робота «Вектора», який за гранично короткий час зробив діагностику, і вони зробили все абсолютно. І він був протестований у CDC, і вони отримали сертифікат, що вказує на високу специфічність і чутливість.

— Він у нас взагалі єдиний сертифікований, так?

— Так.

— Вірус вже в Росії, як би там санепідемслужба не намагалася. Як ви вважаєте, як він буде розвиватися? Закінчиться він навесні, наприклад, з приходом літа?

— Мені здається, знаєте, картинка повторює те, що було тоді. Це, якщо ви пам’ятаєте…

— Тоді — в 2002 році?Тобто, тоді був SARS.

— Так, ось це все

— Він відрізняється на 16, по-моєму, нуклеазидов.

— Якщо піде за цим сценарієм, то потрібно сказати, що десь квітень-травень — ця проблема вже гостро, принаймні, стояти не буде.

—Просто з-за сезонного припинення респіраторних інфекцій.

— Так. Кліматичного фактора, цілий ряд інших факторів. Зараз, коли біда, звичайно, до нас приходить не з Китаю, а з Європи, ті, хто повертається з Італії, із цих країн, в першу чергу, Італія сьогодні. Запам’ятайте: Урбані. Це він зробив дуже багато. Ось, я вважаю, це просто подвиг лікаря, який так багато зробив. Це був вірусолог з Мілана.

— Тоді, у 2002 році?

— Він експерт ВОЗа, я з ним зустрічався по лінії Всесвітньої організації охорони здоров’я. Він у списку був експерт з коронавирусам. І тоді його направили в Ханой. Вони розподілилися. Йому дістався В’єтнам. І у В’єтнамі, коли він приїхав, там була паніка. Лікарі перестали виходити на роботу. Медичний персонал теж. Хворі є, а для лікарського персоналу та медичного немає.

Він оцінив ситуацію. З труднощами йому вдалося переломити її, зняти цю панічну ситуацію, яка була тоді в госпіталі. Ну, а найголовніше — він став спілкуватися з урядом і сказав: закрити країну на карантин. Ось, звідки все це пішло. Це пішло від Урбані. Вони почали комизитися.

— В’єтнамці?

— Так, В’єтнам. Що це економіка, туризм і так далі. Загалом, він знайшов ці слова, він переконав. І В’єтнам перша країна, яка вийшла з цього. І він вважав, що його робота закінчена. Він набрав матеріал для вірусологічного обстеження. І сів у літак, який летів в Бангкок.

Там американські вірусологи, вони повинні були зустрітися, разом. А коли вже полетів — він зрозумів, що він захворів. Захворів так само, як ці нещасні в’єтнамці в тому шпиталі. І він став все записувати. Він став описувати. Ось, час такий-то — моє самопочуття таке-то.

— Летіти три години?

— Так, летіти близько трьох годин. І за ці три години він став інвалідом, який самостійно піднятися і рухатися не може. Ось, саме вікно, зрозумійте, коли приєднується пневмонія, це вікно може бути гранично-гранично коротким. І, коли він по трапу насилу зміг спуститися, він останній запис, яку залишив: «Я махаю їм рукою, щоб вони до мене не підходили».

Тобто американські вірусологи хотіли його зустріти, він сказав, що давайте контактувати не будемо. Він помер у реанімаційній палаті. І було розтин Урбані. І з легеневої тканини був виділений штам, який отримав назву від його імені – урбані-2. Ось сама як би історія всього того, про які я розповів. Трагедія, звичайно.

Світовий фондовий ринок показує неоднозначну динаміку після найбільшого обвалу останніх років. Раніше біржові індекси рекордно…

— Рекомендації людині, яка виявляє у себе… Ну, тобто, ми вже домовилися, що вірус в загальній популяції. Ми вже не можемо, насправді, його контролювати.

— Так. Значить, ну, такі обивательські рекомендації?

— Так, саме так.

— У першу чергу, це все-таки хороший догляд за слизовою носа і орофарингеальної областю.

— Тобто, купуєш цю морську воду, і собі…

— Так, і промиваєш ретельно. Але Лори — вони дуже добре показують ефективний лаваж. Тобто, має прийти все-таки відчуття вільного дихання. Друге місце — це орофарингеальная область, за увулей. І там треба добре теж зробити лаваж орофарингеальної області.

— Тобто, треба пирскати не тільки ніс, але і глибоко в гортань.

— Так. І прополіскувати. Так, і не лінуватися робити до тих пір, поки не прийде відчуття чистих хороших дихальних шляхів. Ось, з усіх шляхів, це найефективніший засіб. Я б порадив би тим людям, які можуть собі дозволити придбати небулайзер, або…

— Ну, тобто, такий аерозольний, так? З ультразвуком?

— Так. І він дозволяє гігієну ось саме верхній частині дихальних шляхів доводити до хорошого стану. Коли приєднується кашель — бажано все-таки застосувати ті ліки, які ми прописуємо хворим на бронхіальну астму. Це або биродуал, або вентолин, або сальбутамол. Тому що саме ось ці препарати — вони покращують, вони знімають спазм і покращують мукоциліарний кліренс.

— Тобто, відхаркувальний. АЦЦ?

— Так, АЦЦ і флуімуціл. І чого не можна робити. Не можна застосовувати глюкокортикоїди. Ось цей вірус, його реплікація різко наростає.

— Це що значить?

— Глюкокортикостероїди – це преднізолон, метилпреднізолон, дексаметазон, метаметазон.

— Тобто, не треба колоти гормони, умовно кажучи, якщо у вас?

— Є інгаляційні стероїди. Але є хворі з астмою, які захворіли, знаходяться на цій терапії. Це вже як би індивідуальні всі ці рішення. Звичайно, 2020 — він увійде в історію медицини як нова хвороба. Ми повинні це визнати, що ми зрозуміли нову хворобу. Дві нові пневмонії, які прийшли. Це пневмонія, яка викликається електронними сигаретами, вейпингами. І зараз в Штатах від цього померли…

— Кілька тисяч підлітків. Так, це відомий факт, і чим лікувати — незрозуміло. Саджаєш на ШВЛ — вони вмирають відразу.

— Так. Ви розумієте, в чому проблема. Ось, у них розвиваються ті зміни в легенях, які виникають при цьому. Вони як би схожі. Це ось респіраторний дистрес-синдром, про який ми з вами ведемо розмову. В літературі піднімаються дуже серйозні питання — роль от коронавірусів в трансплантології. Одна з проблем — це облітеруючий бронхіоліт, який виникає особливо при пересадці.

— Пересадку легень?

— Так, легенів, кісткового мозку. Стовбурових клітин. Ось там, власне кажучи, все добре зроблено, все нормально, людина відповів на цю терапію. А ось, починає як би наростати проблема дихальної недостатності. І ось, причина цих бронхіоліту — піймали, що є коронавірус… тобто, нове знання прийшло.

Дивіться інтерв’ю на сайті RTД.